努力改善城乡群众就医的困惑

　　努力改善城乡群众就医的困惑

　　——对我县医改情况的调查与思考

　　为了深入推进我县医药卫生体制改革，加快卫生事业发展，不断改善城乡群众就医的困惑，近日，县人大常委会副主任杨英带领教工委、部分县人大代表先后深入县卫生局、县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县疾控中心、瓦室镇、兴隆乡、玛瑙村、笔架村等县、乡、村医疗卫生机构，采取现场查看、走访座谈、听取建议意见等方式，对我县医改实施情况进行了深入细致的调查。

　　一、医改实施情况

　　自新医改启动以来，县委政府及相关部门按照中央、省、市安排部署，紧紧围绕“保基本、强基础、建机制”的工作要求，稳步推进医药卫生体制五项重点改革，取得明显成效，体现出“四个特点”：

　　(一)党政高度重视。县委政府加强了对医改工作的领导，成立了由县长任组长，分管领导任副组长，各成员单位主要负责人为成员的医改领导小组，组建了医改办，明确了职能职责，出台了有关医改的指导性文件，研究问题，细化措施办法，强化目标责任，推动了全县医改工作的顺利进行。

　　(二)医改宣传有力。县委政府及相关部门制定医改宣传工作方案，采取多种形式，加大医改法规政策形势的宣传力度，全社会形成了了解医改、关心医改、支持医改、参与医改的良好氛围。

　　(三)财政匹配支持。 医改三年来，县财政为基本医疗保障、基本药物制度经费补偿、县乡村部分医疗卫生机构建设和基本公共卫生服务投入46755.51万元。其中中央、省36901.50万元，县本级9854.01万元。

　　(四)五项重点改革成果惠及城乡百姓

　　1.医保体系成型，保障水平提升。截止2011年底，全县城镇职工医疗保险参保28687人，城镇居民参保66478人，新型农村合作医疗参合64.11万人，参保率分别达到100%、98.8%、95.6%。资助困难人群参保、参合人数分别为16498人、91538人，三年发放城乡医疗救助5041万元。参保补助标准、住院医疗费用报销比例和支付限额逐年提高，慢性病种范围补偿扩大，城乡群众的保障水平不断提升，三年累计支出各类医疗保障费52200万元。

　　2.基本药物制度实施，乡村患者得实惠。2011年4月和12月全县在49个乡镇卫生院、524个村卫生室分别实施了基本药物制度，307种国家基本药物和174种省补充基本药物实行 网上集中采购，配送到乡镇、村医疗机构，全部实行零差率销售，切实降低药品价格。同年7月乡村医疗机构同步实施了“一般诊疗费”免费制度。乡镇、村医疗机构出现了门诊人次、住院人次上升，门诊次均费用和住院日均费用下降的新局面，最大限度减轻了患者负担。

　　3.服务体系逐步健全，就医条件不断改善。2009年以来，我县抢抓机遇，争取项目，突出重点，集中资金，加强基础设施建设，启动实施了县人民医院、县中医院迁建工程和部分乡镇卫生院、村卫生室标准化建设。目前县人民医院迁建已完成门诊医技楼、住院综合楼主体工程，正在进行室内装修，力争年内投入使用;县中医院新区门诊住院综合楼已投入使用，二期医技综合楼项目正在开展前期工作。全县医疗机构业务用房增加，开放病床增加，大中型医疗设备装备到县级医院、13个中心卫生院配备了救护车，所有乡镇卫生院装备了“新五件”，村卫生室也配备了基本的诊疗设备。通过增编、招聘、引进、培训等措施加强了人才队伍建设，提高了服务能力。

　　4.公共卫生服务有序推进，项目任务基本完成。近年来，我县着力加强县、乡、村、社区公共卫生服务体系建设，基本完成了城乡居民健康档案建立、健康教育、预防接种、0—6岁儿童保健、孕产妇保健、老人保健、慢性病管理、重性精神病管理、传染病防治及突发公共卫生事件处置等10项公共卫生服务任务。卫生执法监督工作从县到村、从行业到公共场所得到加强。

　　5.启动公立医院改革试点，营运机制不断规范。2011年县公立医院改革试点在县人民医院实施，全院围绕医改“四分开”原则积极探索改革重点难点问题，实行院长任期责任制，全员聘用院内职工，优化组合，签定目标责任，强化岗位责任，完善内部运行制度。实行病人一卡通，优化就诊流程，限制大处方，规范使用抗菌素，开展医德医风建设，融合医患关系均富有成效。

　　二、医改中存在的问题

　　三年医改虽取得一定成效，但与医改终极目标和人民群众的期望相比，仍有很大差距，尚存在一些不容忽视和亟待解决的问题，主要表现在六个方面。

　　1.医疗人才紧缺。目前，县、乡、村医疗卫生人员总量不足，结构不优，专技人才奇缺。全县医疗卫生机构核编1863个(县级871个，乡镇992个)，实有在编在岗人员1565人，空编298个(县级91个，乡镇207个)，致九层、朱元、澌波、双泉等乡卫生院仅有2人上岗。现有编制与《四川省2008—2020卫生资源配置标准》最低要求比，全县至少差编914个。县城社区卫生服务中心基本无阵地、无编制、无人员。524个村卫生室注册医生1119个，但在岗只有994人，且年龄老化、执业水平低。县、乡医疗卫生专业技术人才缺乏。现有人员中，副高级以上职称仅占4.8%，中级职称仅占22.2%，初级职称占73%，加之逐年的人才外流和离退休等因素，县乡医院需要的儿科、病理检验、药剂、麻醉、设备操作维护等大量的专技人才在外面引不来，乡镇卫生院很多仪器、设备闲置，临床业务无法开展，业务收入下降。人员不足造成了服务空白，人才紧缺造成服务质量下降，大多数病员由乡村涌向县城。

　　2.财政投入困难。近年来，全县医疗卫生机构负债27800万元(乡镇2000多万)，县财政化解难;两院迁建资金缺口近30000万元(县医院21700万元、中医院8000万元)尚无资金支持;医改每年需县本级财政配套医疗保险补助、公共卫生体系建设及项目补助难以足额到位;突发公共事件医疗卫生救援和艾滋病筛查经费未纳入财政预算。

　　3.基础设施亟待改善。一是县城社区卫生服务中心急需规划启动建设;二是全县20个非建制乡卫生院和300多个村卫生室需要新建和改扩建;三是检测食品、饮用水的设备已超期服务，影响检测的准确性，急需更换;四是“两院”新区配套建设需加快。

　　4.基药制度有待完善。主要是基药品种不齐，部分价格较高，药招平台不完善，山区配送成本高、不及时，无法保证基层医疗机构临床用药，导致个别医疗机构(或医生)使用非基药。同时基层医疗机构使用基药过程监管难度大，老百姓的用药需求和利益得不到切实保障。县级医疗机构和非政府办医的单位还未实施基药制度。

　　5.基层医疗人员养老体制不顺。乡镇卫生院存在事业和企业两种保险制度，至今未理顺，全县现有456名基层医疗人员按企业性质参加养老保险。其中2006年以来招聘的大中专毕业生中就有33人不仅定性为企业，而且还脱保。基药制度实施后，村医收入降低，年报酬偏低，个人养老保险如何解决一直无政策，这些问题致使队伍不稳定，医疗卫生工作积极性不高。

　　6.医患矛盾突出。主要表现为老百姓对医务人员的期望值过高，希望医生包治百病，手到病除，一旦出现医疗纠纷，患方不从尊重科学，依据法律的途径解决问题，而是采用多种过激手段，聚众群访，胡闹纠缠，以达到讹取满意“金钱”的目的。全县每年发生10余起医患纠纷，院方埋单近200万元。希望与现实的落差致使医患信任缺失，医患矛盾激化，“仇医”现象时有发生。

　　三、推进医改工作的建议

　　为了确保城乡群众有地方看病、看得起病、看得好病，加强预防少生病目标的实现，对我县推进医改工作提出如下建议。

　　1.加强领导，坚定医改信心。医改是一项极为艰巨和复杂的改革，全县各级党政、各部门都要高度重视，加强领导，深度宣传，统一认识，坚定信心，按照“抓改革、促发展、保健康、惠民生”的要求，把医改作为统筹城乡、追赶跨越、加快发展、幸福民生的重要工程来抓，努力形成“政府主导、卫生主抓、部门配合、社会参与”的工作机制，完善制度措施，解决热难点问题，统筹推进全县医改工作，确保改革目标的实现。

　　2.加大投入，完善保障体系。县政府要加大项目和资金的争取力度，进一步改善设施设备，为医疗卫生服务创造良好的硬件条件。尤其突出“两院”新区的配套建设、精神病专科医院建设、县卫校的迁建、县妇幼保健院二期住院楼的建设、县疾控中心老办公大楼的维修加固以及检测食品和饮用水设备的更换，分批实施全县非建制乡卫生院和村(聚居点)卫生室、社区卫生服务中心的标准化建设;要建立逐年增长的长效投入机制，切实保障医疗服务人才培养，参保对象医疗补助、公共卫生服务应急药物储备支出、医疗服务机构补偿等所需经费，以确保改革深入推进;要完善乡镇卫生院医务人员养老保险体制，建立村医疗卫生人员养老保险制度，不断提高乡村医生承担医疗卫生服务的保障水平;要主动向上反映居民医保和农合医保政策的不均等性，争取“两保”统筹，扩面增量，巩固提升全覆盖;要加强医保基金监管，基金收支情况要向社会公示，提高使用透明度，杜绝漏洞，确保基金安全运行;要全面提高医疗补助水平，扩大困难人群参保资助范围，不断提高支付比例，进一步提高保障水平;要锁定医疗债务，争取逐步化解。

　　3.加快人才队伍建设，提升医疗卫生服务能力。一要制定出台有利于引进人才、使用人才、留住人才的优惠政策，努力从机制、制度上解决医疗卫生机构专业人才缺乏和青黄不接的问题。二要建立人才引进“快车道”，尽快落实空编补员，保证无医疗人员的社区、医疗人员极少的乡及县乡医疗关键岗位急需的医技人才配备到位。三要采取院校联合，计划进修、定向培养、网络培训、师徒结对、名师讲座、医院对口支援等措施加快全县医疗卫生机构人才队伍专业素质和服务能力建设。四要调查摸底，优化配置医疗卫生人才资源，灵活人编管理方式，据实增加医疗机构编制，尽快解决县、乡、社区医疗卫生机构编制不足的矛盾。五要尽快建立分配激励机制，完善绩效工资政策，充分调动医疗卫生人员的积极性和创造性。

　　4.完善基药制度，保证患者利益。县政府及主管部门要针对山区实际，尽快向上争取扩大基药目录，制定更加科学合理的基药配送机制，加强药品配送企业管理，强化责任，治理药价虚高，保障基药正常供应。要把基药使用范围进一步扩大到县级医疗机构和非政府办医疗单位。要建立基药使用情况监督体系，减轻群众负担，保障患者利益。

　　5.稳妥推进公立医院改革，力争“两制”突破。县政府要在省、市医改政策指导下，围绕破除以药养医机制这个重点，在县人民医院进一步深化公立医院改革试点，力争在医疗补偿、医疗营运、人事分配、绩效考核等体制、机制上有更多新突破。

　　6.和谐医患关系，创造良好执医环境。综合治理医患环境，共同构建和谐医患关系。一要教育引导提高社会群众对医疗工作特殊性、风险性的认识程度，科学认知疾病，客观对待医生职业。二要优化诊疗流程，规范诊疗行为，提高诊疗水平，端正诊疗服务态度，降低医疗成本，加强医德医风建设，推行“三好一满意”(服务好、质量好、医德好、群众满意)活动，践行“排队短一点、服务好一点、质量高一点、沟通多一点、费用少一点”的承诺，强化监管，减少医患，和谐医患，努力改善群众就医感受。三要按照卫生部、公安部《关于维护医疗机构秩序的通告》要求，综合治理医患矛盾，加大对闹医事件的打击力度，维护正常医疗秩序，营造良好执业环境。